( للاستخدام الرسمي فقط )
  الموقع
  ميكروفيش رقم
  إطار رقم
 
عدد الصفحات للميكروجرافكس

 بسم الله الرحمن الرحيم

المملكة العربية السعودية
وزارة الداخلية
المديرية العامة للجوازات
إدارة جوازات

 

طلب تمديد تأشيرة زيارة

المساحة المظللة للاستخدام الرسمي فقط

 

رقم الكفيل 

 
مفرد   متعدد     فترة التمديد بالأيام 
 رقم دخول الحدود  
الاسم الأول اسم العائلة الاسم الأوسط (1) / الأب  الاسم الأوسط (2) / الجد
دولة الميلاد
الرمز
تاريخ الميلاد
الجنسية
الرمز

//

الجنس الحالة الاجتماعية الديانة
ذكر أنثى   مسلم   مسيحي  غيره (حدد)
المهنة الرمز  
   
 جواز السفر الحالي      
رقم الجواز تاريخ الإصدار الجواز ينتهي مكان الإصدار

//

//

 معلومات تأشيرة وزارة الخارجية
رقم التأشيرة تاريخ الإصدار التأشيرة تنتهي مكان الإصدار
/ / هـ / / هـ

 رقم تجديد التأشيرة الجديدة

 تاريخ انتهاء صلاحيتها
  / / هـ  

 تاريخ الميلاد

صلة القرابة

الجنس

 الاسم ( يكتب بلغة الجواز)

//

//

//

//

//
//

 اسم الجهة الحكومية / الشركة / المؤسسة الكفيلة

 الاسم الكامل للكفيل الفرد 

  الاسم الأوسط (2) / الجد  الاسم الأوسط (1) / الأب    اسم العائلة الاسم الأول 

 عنوان الكفيل                                                                                                 رقم الهاتف

 

أقر بصفتي كفيل الشخص المذكور أن أكون مسئولاً عن كل حق أو التزام يترتب ويثبت عليه لأي شخص أو جهة خلال مدة إقامته شريطة أن يكون ذلك بموافقتنا الخطية المسبقة عن نشوء الحق أو الالتزام, تنفيذاً لأمر المقام السامي رقم 12632 بتاريخ
 18/7/1382 هـ. والتزم  بترحيله قبل انتهاء مدة التجديد.

ختم وتوقيع الكفيل                                                   التاريخ     /         /           14

اسم الموظف المختص                                            التاريخ       /         /          14   مدير جوازات

توقيعه