الصورة الشمسية

بسم الله الرحمن الرحيم

 

طلب جواز سفر

المملكة العربية السعودية

وزارة الداخلية

المديرية العامة للجوازات

إدارة جوازات

  إطار رقم

  ميكروفيش رقم

إعادة إصدار : السبب (يؤشر في الحقل الخاص)

إصدار جواز سفر لأول مرة

تالف

منتهي

إضافة

امتلاء صفحات

مسروق

 رقم جواز السفر السابق :

غيره

مفقود

 مصدره :

 تاريخه :  // هـ

نوع الطلب


يؤشر على الحقل/الحقول المطلوبة

الاسم الرباعي لطالب جواز السفر :

الاسم بالأحرف اللاتينية :

رقم بطاقة الأحوال :
 تاريخ ميلاده : اليوم : الشهر : السنة : مكان ميلاد طالب الجواز :
مكان الدراسة : مكان المنشأ :

الحالة الاجتماعية : المهنة : اسم الأم : مكان ميلادها :

مكان إقامة الأسرة : مكان ميلاد الأب :
المدينة : الحي : جوال : عنوان طالب الجواز :
هاتف : منزل : عمل :  
العنوان البديل : اسم شخص آخر : عنوانه : المدينة : الحي : جوال :
الشارع :  هاتفه : منزل : عمل :  

 الاسم الرباعي للزوج :

 اسمه بالأحرف الإنجليزية :

 جنسيته :

رقم البطاقة :

هذا الحقل إضافي للمرأة التي تطلب جواز سفر مستقل

صلة القرابة

مكان وتاريخ الميلاد

رقم البطاقة

الاسم بالأحرف الإنجليزية

الاسم

العدد

1

2

3

4

اقر أنا الموقع أدناه بأن جميع المعلومات المدونة في هذا الطلب والوثائق والصور الفوتوغرافية المرفقة به صحيحة وتخصني

 إقرار :

      وأفراد أسرتي المسجلة أسماءهم أعلاه وفي حالة عدم صحة ذلك أتحمل جميع العقوبات النظامية المترتبة.

 

أوافق بصفتي رب الأسرة وولي الأمر على إصدار جواز سفر مستقل بموجب هذا الطلب لمن وردت أسماؤهم أعلاه من أفراد 

 

       أسرتي.

       التوقيع :                                               التاريخ : هـ

 الاسم :

 

 إجراء :

 اسم وتوقيع المختص :

 اسم مدقق المعلومات :

 توقيعه :

 صرف له جواز سفر برقم :                                   وتاريخ :        /        /   

 الأمر المستند عليه في صرفه :

 مدير إدارة جوازات:

 اسمه:

 توقيعه:

 اسم الموظف المختص :

 ممنوع من السفر

 

 ملاحظات قائمة الممنوعين

 توقيعه :

 غير ممنوع

 

يجب طباعة النموذج على ورقة واحدة فقط

       

انظر باقي التعليمات في الأسفل

((تعليمات وتعهدات هامة))

1)

جواز السفر وثيقة رسمية لمن صدرت باسمه وعليه واجب المحافظة عليه وهو مسئول عنه نظاما.ً

2)

يعاقب كل شخص استعمل أو حاول استعمال جواز سفر غير عائد له أو ساعد على ذلك بالحبس مدة لا تزيد عن سنة أو بغرامة لا تزيد عن خمسة آلاف ريال أو بهما معا.ً

3)

يجب على المسافر خارج المملكة مراجعة ممثلية المملكة وتسجيل جواز سفره لديها خلال شهر من تاريخ وصوله. كما يجب عليه في حالة فقده لجواز سفره إشعار أقرب ممثلية  للمملكة وكذلك تحرير محضر بذلك لدى الشرطة.

4)

كل من يفقد جواز سفره يعاقب بغرامة مالية وفي حالة الإهمال والتقصير يعاقب بالغرامة مع المنع من السفر لمدة سنتين .

5)

إذا فقد جواز السفر في الداخل لأي سبب من الأسباب فعلى صاحبه إبلاغ اقرب إدارة جوازات أو شرطة كما لا يجوز لأي شخص الاحتفاظ بأكثر من جواز سفر صالح للاستعمال. عدا السياسي والخاص وفقاً للنظام الخاص بهما. وعليه في حالة التعدد تقديم الزائد للجهة المختصة لتقوم بإلغائه وكل من يخالف ذلك يعرض نفسه لأقصى العقوبات.

6)

لا يجوز تسليم جواز السفر لأي شخص ما عدا الجهات الرسمية المختصة.

7)

لا يجوز لأي شخص تحريف أو تعديل أو إضافة أي معلومات أو بيانات أو أختام في جواز السفر - من ذلك تطبق بحقه العقوبات النظامية المترتبة.

8)

يجب على كل شخص الالتزام بأنظمة وقوانين البلدان التي يسافر إليها حتى لا يعرض نفسه للمتاعب كما يجب على كل شخص التقيد بالأنظمة المالية والإقرارات الجمركية لكل بلد يسافر إليها.

9)

على من يرغب السفر خارج المملكة التأكد من الدولة أو الدول التي ينوي السفر إليها أو المرور بها ومراجعة ممثليات هذه الدول في المملكة إذا كانت أنظمتها تتطلب الحصول على تأشيرة دخول أو مرور مسبقة .

 

 

أقر أنا السعودي الجنسية رقم البطاقة

بأنني اطلعت على المعلومات أعلاه لغرض التمشي بموجبها وعليه جرى التوقيع.

التوقيع .......................................

(تعهدات هامة)

 أولا :- أتعهد بعدم السفر إلى كل من البلدان التالية :-

(1) (2) (3) (4)
(5) (  ) (  ) (  )
(  ) (  ) (  ) (  )
 

 ثانيا  :- أتعهد بأن طالب الجواز المصروف له الجواز موجود داخل المملكة.

 ثالثا  :- إذا كان الجواز يخص ابنتي فإنني أتعهد بأنها غير متزوجة.

 رابعا :- أتعهد بان الصورة الشمسية تخص صاحب الجواز وعلى مسئوليتي.

 
(ملاحظات أخرى)






 

الاســـم :

 

التوقيع :

 

التاريخ :