بسم الله الرحمن الرحيم

اسم العامل :

الجنسية :

 رقم الجواز :  تاريخه :

    /    /

  مصدره :
 تاريخ مباشرة العمل :

   /     /

 تاريخ انتهاء العمل :

     /    /

 

بيان بصرف رواتب و أجور العامل لدى/

 

م
No

الشهر
Month

التاريخ
Date

الراتب
Salary

التوقيع
Signature

ملاحظات
Notes

1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8          
9          
10          
11          
12          
13          
14          
15          
16          
17          
18          
19          
20          
21          
22          
23          
24          

The undersign hereby do state and acknowledge that my work services has completely finished from my employer
Mr. ........................................................


اقر أنا الموقع أدناه أنه قد انتهت خدمتي لدي كفيلي
..................................................

And I have received all my salaries and rights.
Truly Yours,

 وأنني قد استلمت جميع رواتبي وكافة حقوقي وأبري ذمة كفيلي واخلي طرفة من جميع الحقوق, فيما يتعلق بخدمتي, وعليه أوقع 

Name : ........................................................
Signature :

 Date :       /        /20

........................................ : الاسم
: التوقيع 
 التاريخ :       /      /      14هـ

http://www.passport.gov.sa